Poliomielite
Paralisias Flácidas Agudas (PFA)/Poliomielite
A poliomielite, também conhecida como paralisia infantil, é uma doença altamente contagiosa causada pelo poliovírus do sorotipo 1, 2 ou 3, pertencentes ao gênero Enterovírus. Casos e surtos de poliomielite podem ocorrer por poliovírus selvagem (PVS) ou poliovírus derivado da vacina (PVDV). Este último se trata de um vírus vacinal que sofreu mutação e que recobrou a virulência e sua ocorrência normalmente está associada à baixa cobertura vacinal.
A principal forma de transmissão é fecal-oral, por meio de alimentos, água ou objetos contaminados por fezes, e mais raramente, por via respiratória. A forma paralítica manifesta-se em 1,6% dos casos, sendo caracterizada por um quadro de paralisia flácida aguda. Não há tratamento específico, apenas de suporte. A única forma efetiva de prevenção é através da vacinação.
Os sinais e sintomas da poliomielite variam conforme as formas clínicas, desde ausência de sintomas até manifestações neurológicas mais graves. A poliomielite pode causar paralisia e até mesmo a morte, mas a maioria das pessoas infectadas não fica doente e não manifesta sintomas.
Agente etiológico: poliovírus, sorotipos 1, 2 ou 3, vírus RNA pertencentes ao gênero Enterovírus, da família Picornaviridae. Os sorotipos 2 e 3 dos poliovírus selvagens (PVS) foram considerados erradicados em 2015 e 2019 respectivamente, pemanecendo, portanto, a circulação do sorotipo 1 (PVS1).
Reservatório: homem é o único hospedeiro natural do poliovírus.
Modo de transmissão: pode ser direta, de pessoa a pessoa, por secreções orofaríngeas (ao tossir, espirrar ou falar) ou pela via fecal-oral de forma indireta através de alimentos, água ou objetos contaminados com fezes de doentes ou portadores. O poliovírus é encontrado na orofaringe de 36 a 72 horas a partir do início da infecção permanecendo por um período de até uma semana na secreção orofaríngea. A via fecal é a mais comum e o poliovírus permanece nas fezes por um período de 3 a 6 semanas, tempo maior quando comparado com a orofaringe. O período de transmissão pode iniciar 7 a 10 dias antes do surgimento das manifestações clínicas.
Período de Incubação: geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.
Manifestações clínicas: em mais de 90% dos casos a infecção é inaparente ou assintomática, de 1 a 1,6% dos casos desenvolvem a forma paralítica, com as seguintes características clínicas: deficiência motora de início súbito, febre, em geral afeta membros inferiores e de forma assimétrica, flacidez muscular, sensibilidade preservada e arreflexia do membro atingido e persistência de alguma paralisia residual (sequela) após 60 dias do início da doença. Há ainda a forma abortiva, caracterizada por sintomas inespecíficos (febre, cefaleia, tosse e coriza; manifestações gastrointestinais como vômito, dor abdominal e diarreia) que ocorre em cerca de 5% dos casos e costuma durar de 2 a 5 dias, desaparecendo por conta própria. Pode ocorrer também a forma meningite asséptica, a qual inicialmente se apresenta com as mesmas características da forma abortiva e posteriormente surgem sinais de irritação meníngea e rigidez de nuca.
Imunidade e Suscetibilidade: todas as pessoas não imunizadas sejam pela infecção natural seja pela vacinação são suscetíveis de contrair a doença. O recém-nascido apresenta proteção nos primeiros meses de vida extrauterina, devido aos anticorpos maternos transferidos da mãe sensibilizada para o feto por via placentária. Embora ocorra com maior frequência em crianças, a poliomielite também pode ocorrer em adultos que não foram imunizados.
Os sintomas mais frequentes são:
· febre
· mal-estar
· dor de cabeça
· dor de garganta e no corpo
· vômitos
· diarreia
· constipação (prisão de ventre)
· espasmos
· rigidez na nuca
· meningite
Na forma paralítica ocorre:
· Instalação súbita de deficiência motora, acompanhada de febre.
· Assimetria acometendo, sobretudo a musculatura dos membros, com mais frequência os inferiores;
· Flacidez muscular, com diminuição ou abolição de reflexos profundos na área paralisada;
· Sensibilidade conservada;
· Persistência de paralisia residual (sequela) após 60 dias do início da doença.
O início da paralisia geralmente ocorre de 7 a 21 dias após a infecção.
As sequelas da poliomielite estão relacionadas com a infecção da medula e do cérebro pelo poliovírus. Normalmente correspondem a sequelas motoras e não tem cura. Assim, as principais sequelas da poliomielite são:
· Problemas e dores nas articulações
· Pé torto, conhecido como pé equino, em que a pessoa não consegue andar porque o calcanhar não encosta no chão
· Crescimento diferente das pernas, o que faz com que a pessoa manque e incline-se para um lado, causando escoliose
· Osteoporose
· Paralisia de uma das pernas
· Paralisia dos músculos da fala e da deglutição, o que provoca acúmulo de secreções na boca e na garganta
· Dificuldade de falar
· Atrofia muscular
· Hipersensibilidade ao toque
Há ainda a chamada síndrome pós-polio, na qual mesmo as crianças que parecem se recuperar totalmente podem desenvolver novas dores musculares, fraqueza ou paralisia quando adultos, 15 a 40 anos depois.
Poliovírus Selvagem (PVS): é o vírus natural.
Poliovírus Derivado da Vacina (PVDV): vírus vacinais atenuados que após sofrerem mutações ou alterarem suas características genéticas podem recuperar a sua capacidade de produzir paralisia. Com a realização de vacinação com vacina oral da poliomielite (VOP) ocorre a excreção do vírus vacinal no ambiente e em locais onde a cobertura vacinal contra a pólio é baixa, esses vírus podem ser transmitidos entre crianças não vacinadas ou parcialmente vacinadas e em casos raros essas múltiplas transmissões podem fazer com que os vírus sofram mutação ou alterem suas características genéticas, podendo recuperar sua capacidade de produzir paralisia. Os PVDV são ainda definidos da seguinte forma:
• PVDV circulante (cPVDV): isolamento de PVDV no qual existe evidência de transmissão de pessoa a pessoa na comunidade
• PVDV associado com imunodeficiência (iPVDV): PVDV isolado das pessoas com evidência de imunodeficiência primária
• PVDV ambíguo (aPVDV): PVDV isolado a partir de amostras de pessoas sem imunodeficiência conhecida ou do meio ambiente, sem evidência de circulação.
Vírus Vacinais (Sabin ou Sabin Like): são os vírus vivos encontrados na vacina oral (VOP) da poliomielite que foram atenuados para remover a capacidade de produzir paralisia. Em crianças vacinadas com VOP esses vírus atenuados permanecem e se reproduzem nos seus intestinos por até seis semanas sendo então, excretados para o meio ambiente, podendo atingir outras crianças suscetíveis e fornecer proteção, a chamada imunidade de rebanho. Pessoas com deficiência primária podem persistir com os vírus atenuados em seus intestinos por mais do que seis semanas.
Vigilância Epidemiológica
No Brasil, o último caso de poliomielite ocorreu em 1989, e no Rio Grande do Sul o último caso de poliomielite com identificação do PVS foi em 1983, no município de Santa Maria. Assim, a Vigilância Epidemiológica (VE) da Poliomielite no Brasil se dá por meio da vigilância da Paralisia Flácida Aguda (PFA). A PFA não é um diagnóstico, mas sim um sintoma de alerta.
O principal objetivo da Vigilância Epidemiológica (VE) das Paralisias Flácidas Agudas (PFA) é detectar precocemente a reintrodução do poliovírus selvagem (PVS) e surgimento do Poliovírus Derivado Vacinal (PVDV), através do monitoramento da ocorrência de casos de PFA e da manutenção de altas e homogêneas coberturas vacinais, cuja meta é 95%.
Caso Suspeito de PFA
Todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em indivíduos com menos de 15 anos de idade, independentemente da hipótese diagnóstica de poliomielite;
ou
Caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em indivíduo de qualquer idade, com história de viagem a países com circulação de poliovírus nos últimos 30 dias que antecedem o início do deficit motor, ou contato no mesmo período com pessoas que viajaram para países com circulação de poliovírus selvagem e apresentaram suspeita diagnóstica de poliomielite.
As paralisias flácidas agudas em menores de 15 anos e todo caso suspeito de poliomielite, de qualquer idade, são doenças de notificação compulsória em todo território nacional (Portaria MS nº 5, de 21 de fevereiro de 2006) devendo ser obrigatoriamente notificados no SINAN, investigado, ter coleta de amostra de fezes até o 14º dias do início do déficit motor para o isolamento viral e esclarecimento do diagnóstico. É importante salientar que a suspeita de caso notificado não precisa ser de poliomielite e sim de qualquer doença que apresente déficit motor súbito, em menores de 15 anos.
Recentemente, após detecção de caso de poliomielite nos Estados Unidos e detecção de PVDV tipo 2 em águas residuais no Canadá, a OPAS e o Ministério da saúde propuseram a expansão da vigilância da PFA para adolescentes e adultos com sintomas condizentes de poliomielite* e a coleta de amostra de fezes de contatos próximos do caso de PFA quando não for possível realizar a coleta oportuna deste caso. Estes contatos devem ter menos de 5 anos de idade e sem histórico de vacinação recente (nos últimos 30 dias) com vacina oral contra a poliomielite.
Assim, o fluxograma geral de investigação da PFA é o demonstrado abaixo:
* No Rio Grande do Sul esta expansão está se dando somente nos Núcleos de Vigilância Epidemiológica Hospitalar - NVEH.
A vigilância da PFA/Poliomielite é avaliada com base nos indicadores de desempenho operacional das paralisias flácidas agudas em menores de 15 anos de idade, sendo eles:
1) Taxa de notificação;
2) Investigação epidemiológica em até 48 horas;
3) Coleta de uma amostra oportuna (até 14º dia após o déficit motor) de fezes e;
4) Proporção de notificação semanal negativa/positiva.
Exceto a taxa de notificação, que é de no mínimo 1 caso/100.000 < 15 anos (cálculo baseado na incidência da Síndrome de Guillain-Barré), para os demais indicadores a meta mínima esperada é de 80%.
Destaca-se a importância dos indicadores de coleta oportuna de fezes e proporção de notificação semanal negativa/positiva.
As amostras fecais devem ser coletadas na fase aguda doença, ou seja, até o 14 º dia do déficit motor. Em crianças que apresentam obstipação intestinal, dificultando a coleta, pode-se utilizar supositório de glicerina. O swab retal é recomendado somente nos casos de PFA que foram à óbito antes da coleta adequada de fezes.
A busca ativa, por sua vez, é uma estratégia essencial para a redução da chance de não captação de um caso de interesse através da coleta sistematizada de informações. Desde 2016 o Ministério da saúde solicitou que hospitais quantifiquem as revisões de documentos (prontuários, AIHS e resultados de exames laboratoriais, por exemplo) semanalmente em busca de casos suspeitos de PFA em menores de 15 anos que eventualmente não tenham sido captados pelas equipes. É realizada de forma retrospectiva, referente aos atendimentos e internações da semana epidemiológica anterior à de notificação.
Para a busca ativa de PFA são sugeridos alguns Cid-10: A80 (Poliomielite) ,G61.0 (Sindrome de Guillain Barre) e G04 (Mielite).
Além destes indicadores também há a recomendação de realização da revisita e/ou reconsulta de casos de PFA que deve ser feita após 60 dias do início do déficit motor, especialmente nos casos que não tiveram coleta oportuna de fezes. Os casos devem ser encerrados no SINAN em até 60 dias.
Os indicadores de qualidade da vigilância de PFA/Poliomielite no estado são apresentados na tabela a seguir:
Situação Epidemiológica da Poliomielite
Conforme a Iniciativa Global de Erradicação da Poliomielite (GPEI) e Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Sáude (OPAS/OMS), a Poliomielite permanece endêmica em dois países (Paquistão e Afeganistão) e além destes outros dois países (Moçambique e Malauí) são considerados infectados pelo Poliovírus Selvagem (PVS), quatro países (Madagascar, Moçambique, Malauí, República Democrática do Congo) com poliovírus circulante derivado vacinal tipo 1 (cPVDV1), um país (Israel) com poliovírus circulante derivado vacinal tipo 3 (cPVDV3), além de 29 países com o poliovírus circulante derivado vacinal tipo 2 (cPVDV2).
Na região das Américas, em 21 de julho de 2022 foi identificado um caso de PFA relacionado a um PVDV tipo 2 em uma pessoa não vacinada no Condado de Rockland, em Nova York (Estados Unidos). A partir deste caso tanto a OMS como a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) emitiram Alertas Epidemiológicos reiterando a importância de os países alcançarem e manterem uma cobertura vacinal contra a poliomielite superior a 95% em cada distrito ou município para minimizar o risco de surto, fortalecer a vigilância epidemiológica da PFA e atualizar os planos nacionais de preparação e resposta para eventos e surtos de poliovírus visando detectar e responder rapidamente e em tempo hábil a uma importação de PVS ou PVDV.
Em 21 de março de 2023 houve confirmação de um caso de poliovírus tipo 1 derivado da vacina (PVDV1) em um menino de 16 meses de idade, sem histórico de vacinação ou de viagem, em uma comunidade indígena do Peru. A criança havia apresentado paralisia de membros inferiores em 29 de dezembro de 2022. Tal situação gerou nova atualização epidemiológica por parte de OMS/OPAS e Nota Técnica por parte do Ministério da Saúde do Brasil (Nota Técnica nº 25/2023 – CGVDI/DIMU/SVSA/MS). Destaca-se que a referida localidade no Peru fica a cerca de 500 quilômetros do Brasil e há inúmeras cidades brasileiras do Estado do Amazonas e do Acre que fazem fronteira com o este país.
Considerando esse cenário, existem três riscos principais relacionados à poliomielite de grande relevância no país. O primeiro é a importação do poliovírus selvagem t(PVS) de países onde a doença ainda é endêmica. O segundo risco é a importação do poliovírus derivado vacinal (PVDV) circulante de outros países. O terceiro e último risco, que aumentou devido à baixa cobertura vacinal, é o surgimento de um PVDV próprio do Brasil. É importante ressaltar que as baixas coberturas vacinais e a falta de alcance das metas nos sistemas de vigilância contribuem para que esses três riscos permaneçam ameaçadores. A OPAS/OMS tem alertado os Estados Membros sobre esses riscos e a necessidade de medidas preventivas.
No Brasil, o último caso de poliomielite ocorreu em 1989 e juntamente com os demais países da Região das Américas, o Brasil recebeu da OMS/OPAS a Certificação de área livre de circulação do PVS em seu território. No entanto, a exemplo dos recentes casos detectados na região da Américas e considerando o cenário epidemiológico atual, faz-se necessária a intensificação das ações de vacinação e vigilância epidemiológica e laboratorial da PFA no território.
Nesse sentido, anualmente, o Brasil e os estados realizam análise de risco para reintrodução do Poliovírus Selvagem (PVS) e surgimento do Poliovírus Derivado Vacinal (PVDV) por meio de metodologia proposta pela OMS/OPAS. Essa metodologia considera quatro componentes (Imunidade, que possui o maior peso, Vigilância Epidemiológica, Determinantes, que se referem ao acesso aos serviços básicos de água e esgoto, e casos e surtos de doenças imunopreveníveis). O Brasil encontra-se em muito alto risco para reintrodução do PVS e surgimento do PVDV e no Rio Grande do Sul, 83,6% dos municípios estão em muito alto ou alto risco para reintrodução, conforme mapa a seguir:
Todo o contexto epidemiológico apresentado destaca a importância de se manter a cobertura vacinal contra a poliomielite elevada e homogênea para minimizar o risco de circulação do poliovírus e a ocorrência de casos de poliomielite, sendo também necessário manter os sistemas de vigilância sensíveis para a detecção oportuna de uma importação de poliovírus selvagem/poliovírus derivado vacinal ou emergência de um poliovírus derivado vacinal.
A situação epidemiológica da poliomielite no mundo está disponível no site: https://polioeradication.org/polio-today/
Medidas de Prevenção e Controle - Imunização
A vacinação é a principal medida de prevenção da poliomielite. Caso haja suspeita de infecção por poliovírus selvagem (PVS) ou poliovírus derivado da vacina (PVDV) em pacientes internados orienta-se a tomada de precauções entéricas durante o período de transmissibilidade (6 semanas). Essas precauções bloqueiam a transmissão de doenças infecciosas por meio do contato direto ou indireto com as fezes contaminadas.
Também se orienta à comunidade lavar bem as mãos, ter cuidado com o preparo dos alimentos e beber água tratada.
A principal proteção ocorre pela manutenção de elevadas coberturas vacinais na rotina e das campanhas de vacinação em massa, com as vacinas oral e injetável.
Desde 2016, o esquema vacinal contra a poliomielite passou a ser de três doses da vacina injetável – VIP (2, 4 e 6 meses) e mais duas doses de reforço com a vacina oral bivalente – VOP (gotinha), aos 15 meses e 4 anos de idade.
Desde 2015 o Rio Grande do Sul não vem atingindo as metas de cobertura vacinal preconizada de 95%, conforme figura abaixo:
Diagnóstico e Tratamento
Não há tratamento específico para a poliomielite. Todos os casos devem ser hospitalizados, procedendo-se ao tratamento de suporte, de acordo com o quadro clínico do paciente.
O diagnóstico é realizado através do isolamento do vírus a partir de amostra de fezes do caso ou de seus contatos, para confirmação diagnóstica. A identificação do agente viral isolado pode ser realizada por meio de testes de soroneutralização com o uso de soros imunes específicos; preconiza-se a técnica de reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR). Essa técnica amplifica sequências nucleotídicas específicas presentes no RNA que compõe o genoma viral, permite reconhecer se o vírus isolado pertence ao gênero Enterovirus, e identifica o sorotipo do poliovírus isolado e sua origem, se vacinal ou selvagem.
Viajantes
A Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações (CGPNI), orienta os serviços de saúde e usuários sobre a vacinação de viajantes internacionais contra poliomielite, provenientes ou que se deslocam para áreas com circulação de poliovírus selvagem e derivado vacinal, na Nota Informativa nº 315/2021-CGPNI/DEIDT/SVS/MS. O Brasil recomenda ainda, a emissão do Certificado Internacional de Vacinação ou Profilaxia para a última dose da vacina contra a poliomielite, a todo viajante residente no país. Esse certificado é emitido nos Centros de Orientação a Saúde do Viajante da ANVISA e credenciados. Para obter maiores informações, acesse a Nota Informativa nº 315/2021-CGPNI/DEIDT/SVS/MS.
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